Bs Trần Kim Hà

BVĐK Thanh Hóa

TÓM TẮT

Mục tiêu: Loãng xương là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi, có thể gây lún xẹp cột sống, gây đau lưng, gù, hạn chế vận động do đau. Bơm xi măng tạo hình thân đốt sống là phương pháp can thiệp ít xâm lấn giúp giảm đau cho bệnh nhân. Đề tài này tiến hành nhằm mục đích đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng tạo hình thân đốt sống.

Đối tượng và phương pháp: 29 bệnh nhân với 33 thân đốt sống bị lún xẹp do loãng xương được tiến hành bơm xi măng tại khoa Phẫu thuật Thần kinh – Lồng ngực, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 11/2018-4/2019.

Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.

Kết quả: Tỷ lệ nữ/ nam: 4,8/1, Tuổi trung bình: 66,26 (51‐85), chủ yếu 70‐79 tuổi. 100% loãng xương với T score >‐2,5 đau do loãng xương đơn thuần 31,03%, có yếu tố chấn thương chiếm 68,96%. Tầng hay gặp nhất là L1 (31,03%) và T12 (20,06%), đốt cao nhất T107 (6,25%). 90,62% bơm xi măng 1 tầng, 9,37% bơm hai tầng; bơm có bóng chiếm 20,68%, không bóng chiếm 79,31%. Điểm VAS trước mổ là 7,74. Sau mổ 1 ngày là VAS 2,65. Biến chứng gặp trong can thiệp là rò vào đĩa đệm (9,37%) và rò ra thành bên (12,5%).

Kết luận: Tạo hình thân đốt sống điều trị xẹp đốt sống do loãng xương là phương pháp có hiệu quả cao, giảm đau tốt, đơn giản, an toàn, ít xâm lấn và biến chứng ít nguy hiểm.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là một bệnh lý của hệ thống xương làm giảm tỷ trọng khoáng chất của xương hay giảm trọng lượng của một đơn vị thể tích xương, hậu quả của sự suy giảm các protein và các khoáng chất của bộ xương là khiến cho sức chống đỡ và chịu lực của xương giảm đi, xương sẽ trở nên mỏng mảnh, dễ gãy, dễ lún và dễ xẹp, đặc biệt ở các vị trí chịu lực của cơ thể như: cột sống, cổ xương đùi, đầu dưới xương quay... Xẹp đốt sống đang ngày càng phổ biến, do nhiều nguyên nhân: chấn thương, loãng xương, u thân đốt sống... Tại Mỹ: 700.000‐1.000.000 người/năm xẹp đốt sống do loãng xương, 25% >50 tuổi, 1/3 số bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính, chi phí điều trị 17 tỷ USD.

Khi đốt sống bị lún xẹp do loãng xương, mỗi khi vận động, gây đau đớn cho người bệnh. Việc điều trị bằng thuốc hoặc nằm bất động dài ngày gây ra nhiều hậu quả như loãng xương gia tăng, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét...Phương pháp phẫu thuật cố định cột sống bằng nẹp vít là một cuộc mổ lớn, mất máu nhiều, nguy cơ nhiễm trùng và nguy cơ xảy ra các tai biến khá cao mà hiệu quả không được như mong đợi đối với các trường hợp loãng xương.

Kỹ thuật Bơm xi măng qua da tạo hình thân đốt sống được tiến hành lần đầu tiên tại Pháp do giáo sư H. Deramond vào năm 1984. Tạo hình thân đốt sống qua da (Percutaneous Vertebroplasty) là phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân bị xẹp đốt sống. Một lượng xi măng  sinh học được bơm vào thân đốt sống qua kim chuyên dụng. Xi măng sinh học giúp hàn gắn các gãy xương siêu nhỏ trong thân đốt sống, làm bền vững thân đốt sống và giảm đau cho bệnh nhân.

Khoa phẫu thuật Thần kinh – Lồng ngực, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tiến hành bơm xi măng cho một số bệnh nhân bị xẹp đốt sống do loãng xương với kết quả bước đầu đáng khích lệ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu " Đánh giá kết quả bước đầu điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng bơm xi măng sinh học tạo hình thân đốt sống qua da tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa ”.

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  *Đối tượng nghiên cứu

29 bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị phẫu thuật tại Phẫu thuật Thần kinh – Lồng ngực, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa trong quá trình tiến hành nghiên cứu từ 11/2019-4/2019.

    *Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.

    *Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán gãy xẹp đốt sống do loãng xương và được tạo hình thân sống bằng bơm xi măng qua da. Các bệnh nhân này được thăm khám lâm sàng, có hình ảnh học: X-quang qui ước thẳng, nghiêng; Cắt lớp vi tính; Cộng hưởng từ hạt nhân và có kết quả đo mật độ xương chẩn đoán là loãng xương; Có các xét nghiệm tiền phẫu, chức năng đông máu toàn bộ.

    *Tiêu chuẩn loại trừ

^-       Các bệnh nhân gãy xẹp đốt sống nhưng không do loãng xương.

-      Rối loạn đông, chảy máu.

-      Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.

-      Có chèn ép ống sống với triệu chứng tủy hay rễ.

-      Các thương tổn gãy vỡ nhiều mảnh thân đốt sống.

-      Ngoài ra, tuy không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần thận trọng với những trường hợp thành sau thân sống bị vỡ, sẽ làm tăng nguy cơ dò xi măng  vào ống sống.

   *Kỹ thuật

-      Tiền mê, gây tê tại chỗ.

-      Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, bàn mổ thích hợp cho việc sử dụng C-Arm.

-      Xác định đốt sống thương tổn dưới C-Arm. Đưa kim chuyên dụng đi vào chân cung ở vùng ¼ trên – ngoài trên bình diện thẳng. Kiểm tra vị trí kim trên 2 bình diện: thẳng và nghiêng, đảm bảo hoàn toàn kim sẽ nằm trong chân cung và thân sống. Đưa kim vào thân sống đến vị trí 1/3 trước thân đốt sống với loại không bóng.

-      Cement (PolyMethylMethAcrylate-PMMA) bơm vào thân sống khoảng 4 – 8 ml, quá trình này được kiểm soát liên tục dưới C-Arm để tránh cement dò ra xung quanh.

-      Cần kiểm tra thường xuyên vận động, cảm giác 2 chân của bệnh nhân để đề phòng biến chứng.

-      Sau phẫu thuật bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường 2 giờ, sau đó cho ngồi dậy và đi lại.

-      Hướng dẫn các bài tập vật lý trị liệu tăng cường sức cơ. Phối hợp dùng thuốc chống loãng xương để làm giảm nguy cơ gãy xương mới.

  *Các biến chứng có thể gặp

-      Nhiễm trùng, gãy mấu ngang, gãy chân cung, gãy xương sườn, suy hô hấp.

-      Dò xi măng ra trước, bên hoặc vào ống sống.

-      Tắc mạch do xi măng.

-      Gãy xẹp các đốt kế cận.

-      Tổn thương rễ thần kinh.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu 29 bệnh nhân chẩn đoán xẹp đốt sống do loãng xương với 32 đốt sống được điều trị bằng phương pháp bơm xi măng chúng tôi thu được kết quả sau:

*Tuổi và giới tính

-      Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 66,2 tuổi, nhỏ nhất là 51 và tuổi cao nhất là 85, nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 70‐79 tuổi. Nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế cho kết quả tương tự.

-      Đa số bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương là nữ, nghiên cứu của chúng tôi nữ giới chiếm: 82,75%, tỷ lệ nữ/nam là 4,8/1. Do nữ giới mất calxi trong xương qua quá trình kinh nguyệt, sinh đẻ và cho con bú và sau mãn kinh vì vậy nguy cơ loãng xương cao hơn và thường dẫn đến xẹp đốt sống sau lao động nặng quá sức.

*Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân

-      100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện đau cột sống tại chỗ tổn thương với mức độ rối loạn vận động khác nhau tuy không có bệnh nhân nào có biểu hiện chèn ép rễ hay chèn ép tuỷ sống.

-      Có 9 bệnh nhân (31,03%) xẹp đốt sống đơn thuần không có yếu tố chấn thương, 20 bệnh nhân có yếu tố khởi phát gây đau quá mức sau một chấn thương nhẹ ngã ngồi hay va đập trực tiếp vùng cột sống, những bệnh nhân này thường đau dữ dội khi vào viện, đi lại khó khăn hoạc không đi lại được

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, tất cả các bệnh nhân đều không có biểu hiện chèn ép rễ nên chỉ đánh giá VAS lưng: 16 bệnh nhân (55,17%) có điểm VAS 6‐7, 10 bệnh nhân (34,48%) VAS 8‐9 có 3 bệnh nhân (10,34%) VAS 10 điểm.

*Đặc điểm về tổn thương xẹp đốt sống

- 100% bệnh nhân của chúng tôi là xẹp đốt sống do loãng xương với xét nghiệm đo mật độ xương T‐score >‐2,5.

- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26 bệnh nhân (89,65%) can thiệp 1 tầng đốt sống, 3 bệnh nhân (10,34%) can thiệp hai tầng đốt sống.

- Có 29 bệnh nhân can thiệp với 32 đốt sống được bơm xi măng, gặp nhiều nhất là xẹp đốt sống L1 9 đôt sống (28,12%), 6 đốt sống T12 (18,75%), 5 đốt sống L2 (15,62%) Kết quả cho thấy tổn thương cũng thường gặp ở đoạn đốt sống bàn lề cho tính chất vận động và chịu lực ở các tư thế khác nhau mà vùng này thường bị tổn thương nhiều hơn là vùng cột sống ngực và thắt lưng cùng. Nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới cho kết quả tương tự.

- Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chụp X‐Quang cột sống quy ước, chụp cắt lớp vi tính qua những đốt sống tổn thương và chụp cộng hưởng từ để đánh giá mức độ phù tuỷ xương.

*Kết quả điều trị phẫu thuật

- Lượng xi măng bơm vào thân đốt sống: Lượng xi măng bơm vào thân đốt sống trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,8 ml, ít nhất là 3,5ml, nhiều nhất là 7,5ml. Những bệnh nhân có T score càng thấp thì lượng xi măng bơm vào được càng nhiều do mật độ xương càng giảm mạnh thì lượng xi măng bơm vào thân đốt càng cao, ngoài ra lượng xi măng bơm vào còn phụ thuộc vào phẫu thuật viên đặt kim đúng vị trí và xi măng pha đúng kỹ thuật đảm bào độ sánh và thời gian đông xi măng khi bơm. Nghiên cứu của Masato Nakano trung bình lượng xi măng đưa vào là 5,3ml, một số tác giả trong nước cũng cho kết quả từ 4‐5ml cả với bơm xi măng có bóng và không bóng.

- Kết quả VAS sau phẫu thuật: Đa số bệnh nhân thấy có sự thay đổi rõ rệt ngay sau quá trình bơm xi măng khi bệnh nhân còn đang nằm trên bàn mổ và nằm tại phòng hối sức sau mổ.Phần lớn bệnh nhân có VAS 0 điểm và không còn bệnh nhân nào đau dữ dội. Điểm đau trung bình trước can thiệp là 8,4 ± 1,24 và sau can thiệp là 3,1 ± 1,35. Như vậy điểm VAS giảm rõ rệt sau khi bơm xi măng.

- Biến chứng trong và sau phẫu thuật: Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp một số biến chứng như 3/29 bệnh nhân rò vào đĩa đệm, 4/29 bệnh nhân rò ra bên cạnh, không có trường hợp nào tràn vào ống sống và tràn ra lỗ tiếp hợp.

 

KẾT LUẬN

Tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học áp dụng trong xẹp đốt sống do loãng xương là can thiệp ít xâm lấn có hiệu quả cao trong việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương, phù hợp với người cao tuổi do chỉ cần gây tê tại chỗ, đây là phương pháp tương đối an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, hiệu quả cao ngăn chặn xẹp đốt sống, trượt đốt sống ở những bệnh nhân thương tổn cột sống do loãng xương hoặc do chấn thương.

 

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lý Văn Hoàng, Bùi Phú Ấn, and Võ Văn Nho, (2010). Tạo hình thân sống bằng phương pháp bơm cement sinh học qua da trong điều trị đau do xẹp đốt sống ở bệnh nhân loãng xương. Y học thực hành, 733+734, p. 289‐296.

2. Đỗ Mạnh Hùng, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, et al., (2009). Đánh giá kết quả tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương và chấn thương cột sống. Y học thực hành, 692+693, p. 316‐322.

3. Dere K and Akbas M, (2008). Percutaneous vertebroplasty. Journal of Chinese clinical medicine, 3(6), p. 347‐353.

4. Evans AJ, Jensen ME, Kip KE, DeNardo AJ, Lawler GJ, Negin GA, Remley KB, Boutin SM, Dunnagan SA, (2003). Vertebral Compression Fractures: Pain Reduction and Improvement in Functional Mobility after Percutaneous Polymethylmethacrylate Vertebroplasty—Retrospective Report of 245 Cases 1. Radiology, 226(2), p. 366‐372.

5. Hochmuth K, Proschek D, Schwarz W, Mack M, Kurth AA, Vogl TJ, (2006). Percutaneous vertebroplasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures: a critical review. European radiology, 16(5), p. 998‐1004.

6. Nakano M, Hirano N, Matsuura K, Watanabe RH, Kitagawa H, Ishihara RH, Kawaguchi Y, (2002). Percutaneous transpedicular vertebroplasty with calcium phosphate cement in the treatment of osteoporotic vertebral compression and burst fractures. Journal of Neurosurgery: Spine, 97(3), p. 287‐293. ttttt