Nhiễm Helicobarter pylori (H.pylori) là một trong những nhiễm trùng thường gặp nhất ở người và đã được chứng minh là có liên quan đến viêm, loét dạ dày tá tàng và ung thư dạ dày [1]. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới khoảng 50% dân số thế giới có nhiễm H.pylori, con số này còn lên đến 80-90% ở các nước đang phát triển [2],[3]. Phác đồ điều trị viêm dạ dày (VDD) do H.pylori hiện nay còn nhiều khó khăn phức tạp do tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Năm 2016 khuyến cáo của ESPGHAN/NASPGHAN đưa ra đã siết chặt chỉ định diệt trừ hơn, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm H.pylori khắt khe hơn và điều trị mạnh tay hơn để đảm bảo tiệt trừ thành công trên 90%, trong đó phác đồ PPI-AMO-MET sử dụng AMO liều cao được khuyến cáo sử dụng nếu H.pylori kháng cả CLA và MET hoặc không có kháng sinh đồ để tránh nội soi lại, tránh điều trị nhiều phác đồ làm gia tăng kháng thuốc.

            Tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, hàng năm có rất nhiều trẻ được chẩn đoán và điều trị viêm dạ dày do H.pylori , tuy nhiên chưa có một thống kê về hiệu quả diệt trừ H.pylori ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu:

Ø  Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng và nội soi viêm dạ dày do H.pylori ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2020

Ø  Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị viêm dạ dày do H.pylori ở trẻ em với phác đồ EAM sử dụng Amoxicillin liều cao tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2020.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

            BN ≤ 16 tuổi được chẩn đoán viêm dạ dày do H.pylori tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa từ tháng 2/2020- tháng 10/2020

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: BN ≤ 16 tuổi  được chẩn đoán viêm dạ dày do H.pylori: Triệu chứng lâm sàng liên quan, hình ảnh vi thể viêm dạ dày trên GPB, có nhiễm H.Pylori; Nhiễm H.pylori theo khuyến cáo của ESPGHAN/NASPGHAN 2016; H.pylori (+)/GPB và Urease test dương tính; Chưa được điều trị H.pylori trước đó; Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ: BN dùng PPI trong 2 tuần hoặc kháng sinh, Bismuth trong vòng 4 tuần; BN có tình trạng nhiễm trùng và bệnh nặng kèm theo; Có tổn thương loét đường tiêu hóa; BN dị ứng với kháng sinh.

 Địa điểm nghiên cứu:

            Phòng khám Tiêu Hóa và khoa Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2020  đến tháng 10/2020 

 Phương pháp nghiên cứu:

-         Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu  mô tả

-         Cở mẫu: Thuận tiện, lấy toàn bộ BN đủ tiêu chuẩn

-         Các biến số và chỉ số nghiên cứu:

            Được thực hiện theo mẫu nghiên cứu

Điều trị H.pylori theo phác đồ EAM sử dụng AMO liều cao

            Phác đồ đầu tay theo khuyến cáo của ESPGHAN/NAPGHAN 2016 khi không có kết quả kháng sinh đồ [4].

PPI-AMO-MET x 14 ngày sử dụng AMO liều cao

Đánh giá kết quả điều trị:4 tuần sau khi kết thúc quá trình điều trị, BN được xét nghiệm test thở C13 để đánh giá hiệu quả điều trị và các triệu chứng lâm sàng.

Phân tích và xử lý số liệu

+ Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0

KẾT QUẢ .

            Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 7,46 ± 3,01, trong đó tuổi nhỏ nhất là 4, lớn nhất là 16 tuổi. Nhóm từ 5-10 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 68%

;tỉ lệ nam là 56%, nữ là 44% và tỉ lệ nam /nữ = 1,27/1

            Trong các triệu chứng lâm sàng thì đau bụng là triệu chứng thường nhất gặp chiếm tỉ lệ 100%; 60% có biểu hiện nôn, buồn nôn, triệu chứng ợ hơi, ợ chua và đầy bụng khó tiêu có tỉ lệ lần lượt là 24% và 14%. (Biểu đồ 1)

Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng

              Đau bụng ở thượng vị chiếm tỉ lệ cao nhất 26/50 (52%); 72% Trẻ đau không liên quan đến bữa ăn và 13/50 (26%) đau làm thức giấc ban đêm. 472% trẻ có thời gian đau bụng > 3 tháng trước khi đến khám bệnh. (Bảng 1)

Bảng 1: Phân bố tỉ lệ đặc điểm triệu chứng đau bụng

              Kết quả nội soi cho thấy tổn thương viêm dạng nốt chiếm tỉ lệ cao nhất (82%), kế đến là tổn thương viêm xung huyết (40%). Vị trí tổn thương ở hang vị chiếm tỉ lệ cao nhất (90%), 10% trẻ có tổn thương toàn bộ dạ dày (Bảng 2)

Bảng 2: Đặc điểm nội soi

                  Test thở được sử dụng để đánh giá hiệu quả diệt H.Pylori kết quả cho thấy tỉ lệ diệt thành công là 44%. Tuy nhiên trong 30/50 hết hoàn toàn triệu chứng sau điều trị diệt H.pylori. Cải thiện triệu chứng lâm sàng ở nhóm test thở (-) chiếm 86,4%, cao hơn 2,198 lần so với nhóm có test thở (+), với 95% CI (1,347- 3,587). (Bảng 3)

Bảng 3: Kết quả test thở và sự cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị

              Tỉ lệ trẻ có triệu chứng sau khi điều trị giảm đáng kể so với trước khi điều trị. Buồn nôn/nôn giảm từ 60% còn 8%. Ợ hơi/ợ chua giảm từ 24% còn 2%. Đau bụng giảm từ 100% còn 36% và đầy bụng khó tiêu giảm từ 14% còn 2%. (Biểu dồ 2)

Biểu đồ 2: Tỉ lệ các triệu chứng trước và sau điều trị

BÀN LUẬN

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy trẻ em là lứa tuổi dễ nhiễm H.pylori. Tại các nước đang phát triển, tỉ lệ nhiễm H.pylori bắt đầu từ rất sớm ngay từ tuổi sơ sinh, và tăng nhanh trong những năm đầu, đặc biệt từ 2 đến 4 tuổi [5]. Tỉ lệ viêm, loét dạ dày tá tràng cũng tăng song hành cùng với tỉ lệ nhiễm H.pylori. Nghiên cứu của chúng tôi trên 50 BN viêm dạ dày do H.pylori có tuổi trung bình là 7,46 ± 3,01 tuổi, nhỏ nhất 4 tuổi, lớn nhất 16 tuổi.. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Tăng Lê Ngọc Châu và cộng sự năm 2018 tại BV Nhi Đồng 2 với tuổi trung bình 7,26 ± 2,2 tuổi và Nguyễn thị Út nghiên cứu trên 588 BN viêm, loét dạ dày tá tràng do H.pylori kháng kháng sinh tại BV Nhi TƯ năm 2016 có tuổi trung bình là 7,29 ± 2,16 tuổi [6],[7]. Trong nhóm nghiên cứu lứa tuổi 5-10 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với tỉ lệ 68%, kết quả này cũng tương tự trong nghiên cứu của Lê Thị Minh Hồng năm 2015 với tỉ lệ là 67,1% và trong nghiên cứu tại BV Nhi Đồng 2 năm 2018 của tác giả Tăng Lê Ngọc Châu và cộng sự là 86,5% [6],[8]. Tỉ lệ trẻ trai viêm dạ dày tá tràng do H.pylori chiếm 28/50 (56%), tỉ lệ này ở trẻ gái là 22/50 (44%) và tỉ lệ nam/nữ = 1,27/1. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Ngoan và cộng sự thì trong số trẻ bị VDDMT do H.pylori thấy tỉ lệ nam/nữ = 1,07/1 (nam chiếm 51,7% nữ là 48,3%)[9]. Bàn về giới tính trong bệnh viêm, loét dạ dày tá tràng do H.pylori ở trẻ em, nhiều tác giả không tìm thấy sự liên quan về giới.

            Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 100% và đây là lý do trẻ đến khám bệnh, tiếp đó triệu chứng nôn/ buồn nôn chiếm tỉ lệ 60% và triệu chứng ợ hơi/ợ chua là 24% chỉ có 7/50 trẻ có biểu hiện đầy bụng/ khó tiêu. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với ghi nhận của Tăng Lê Ngọc Châu nghiên cứu trên 126 trẻ viêm dạ dày do H.pylori thì 97,5% trẻ có biểu hiện đau bụng, 48,4% có biểu hiện nôn/ buồn nôn; Ợ hơi/ợ chua gặp ở 60/126 trẻ và triệu chứng đầy bụng khó tiêu có tỉ lệ thấp nhất là 24,6% [6]. Chúng tôi nhận thấy thời gian đau bụng của trẻ trên 3 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất là 72%, tiếp đó 1-3 tháng chiếm tỉ lệ 20% và chỉ có 4/50 (8%) có thời gian đau bụng dưới 1 tháng. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự kết quả của tác giả Tăng Lê Ngọc Châu là thời gian đau bụng trên 3 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm nhiên cứu [6]. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi thấp hơn (72% - 92,7%) có thể số lượng BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ít hơn. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhân triệu chứng đau bụng của các trẻ thường tái diễn từng đợt nên đôi khi triệu chứng không rõ ràng cho đến khi bệnh biểu hiện rõ ràng và đau bụng tăng mới đi khám. Như vậy đau bụng tái diễn là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất ở các trẻ bị VDD; tuy nhiên vai trò của nhiễm H.pylori và đau bụng tái diễn là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Đặc điểm triệu chứng đau bụng cũng rất thay đổi, thất thường lúc đau lúc không, có thể đau khu trú hoặc không khu trú, đau quanh rốn hoặc đau thượng vị, kết quả từ bảng 3.2 cho thấy đau bụng thượng vị hay gặp nhất chiếm 52%, đau quanh rốn chiếm 46% và 2% có biểu hiện đau khắp bụng. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Việt Hà BN đau bụng vùng thượng vị chiếm 61,6% và đau bụng quanh rốn chiếm 25% [10] và phù hợp với ghi nhận của Tăng Lê Ngọc Châu tại BV Nhi đồng 2 năm 2018 thì những trẻ viêm dạ dày do H.pylori có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị là 48% và đau quanh rốn là 45,5% [6].Khi tìm hiểu về mối liên quan giữa đau bụng với thời điểm và thời gian đau bụng trên 50  trẻ VDD do H.Pylori tại BV Nhi Thanh Hóa nhận thấy thời điểm đau bụng của trẻ không liên quan đến bữa ăn là cao nhất 72%, tỉ lệ đau bụng khi trẻ đói hay sau ăn nó tương đương nhau là 14% và 26%  trẻ đau bụng làm thức giấc ban đêm. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu của các tác giả trên.

Viêm dạng nốt (lần sần dạng hạt) là tổn thường hay gặp nhất ở BN viêm dạ dày do H.pylori ở trẻ em chiếm tỉ lệ 82%, tiếp đó là tổn thương xung huyết có tỉ lệ là 40%, chúng tôi không ghi nhận những tổn thương khác như xuất huyết hay trợt. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với sự ghi nhận của Tăng Lê Ngọc Châu .Trong nghiên cứu của Neijevitch AA và cộng sự năm 2004 cũng ghi nhận tổn thương dạng nốt thường gặp nhất là 79,9% [11]. Tổn thương viêm dạng nốt (lần sần dạng hạt) trên nội soi là những nốt tăng sinh lympho có đường kính 1-4 mm, bề mặt trơn láng và có cùng màu với vùng niêm mạc xung quanh. Trẻ viêm dạ dày do H.pylori tổn thương viêm dạng nốt ở hang vị thường gặp hơn người lớn. Hình ảnh này thường xuất hiện sớm sau khi nhiễm H.pylori, tương ứng với hình ảnh tổn thương nang dạng lympho trên mô bệnh học. Hình ảnh dạng nốt (lần sần dạng hạt) không những là hình ảnh đặc thù mà còn là dấu hiệu cảnh báo VDD do H.pylori với mức độ tổn thương niêm mạc dạ dày nặng. Tổn thương viêm dạng nốt có thể tồn tại nhiều tháng hay nhiều năm sau điều trị tiệt trừ H.pylori. H.pylori cư trú chủ yếu với mật độ cao nhất ở hang vị so với các vùng khác của dạ dày, do vậy quá trình viêm cũng diễn ra ưu thế ở hang vị rồi lan đến các vùng khác của dạ dày. Tùy theo tình trạng nhiễm H.pylori nặng hay nhẹ, có H.pylori ở thân vị hay không mà quá trình viêm diễn ra khu trú ở hang vị hay lan cả ra vùng thân vị. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận viêm hang vị đơn độc chiếm 45/50 (90%), viêm toàn bộ dạ dày chiếm 5/50 (10%). Hiện nay tỉ lệ thất bại tiệt trừ H.pylori ở trẻ em gia tăng đáng kể ở các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam. H.pylori đề kháng kháng sinh là nguyên nhân chính gây thất bại tiệt trừ. AMO được khuyến cáo dùng trong phác đồ bộ ba đầu tay điều trị H.pylori ở trẻ em [4].Tại Việt Nam tình hình kháng AMO ở trẻ em Việt Nam những năm gần đây tăng lên đáng kể. Năm 2012, tỉ lệ kháng AMO trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Việt Hà tại BV Nhi TƯ chỉ có 0,5% [12], nghiên cứu của Tăng Lê Ngọc Châu năm 2018 tại BV Nhi Đồng 2 tỉ lệ kháng AMO cũng lên đến 50,5% [6]. Vậy dùng Amoxicillin liều cao có giúp gia tăng hiệu quả diệt trừ H.pylori?

            Trong nghiên cứu của chúng tôi có 50 BN viêm dạ dày do H.Pylori được điều trị diệt trừ H.pylori theo phác đồ EAM (Esomeprazole + Amoxcillin + Metronidazole) sử dụng AMO liều cao trong 14 ngày sau đó BN sẽ dừng thuốc 4 tuần và đánh giá hiệu quả diệt trừ H.pylori qua test thở C13. Tuy nhiên kết quả sau 6 tuần cho thấy hiệu quả diệt trừ chỉ đạt 44% (biểu đồ 3.4); kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với tác giả Tăng Lê Ngọc Châu tại BV Nhi Đồng 2 năm 2018 khi diệt trừ H.pylori với phác đồ PPI- AMO liều cao- MET liều cao thì tỉ lệ thành công chỉ đạt 48%. Một nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu trên trẻ nhiễm dòng H.pylori kháng CLAvà MET dùng phác đồ AMO liều cao (75 mg/kg/ngày), MET (25 mg/kg/ngày) và Esomeprazole (1,5 mg/kg/ngày), tỉ lệ tiệt trừ thành công 66% [13].

            Hạn chế trong đề tài của chúng tôi là không so sánh phác đồ EAM sử dụng AMO liều cao không hoặc kết hợp Bismuth ở phác đồ ban đầu để so sánh hiệu quả hai phác đồ. Để tránh phải điều tra sâu hơn, đồng thời giảm nguy cơ tạo ra những dòng vi khuẩn kháng thuốc thứ phát, phác đồ đầu tay thông thường chỉ nên sử dụng khi hiệu quả của phác đồ đó phải đạt > 90%. Ở BV Nhi Thanh Hóa khi sử dụng phác đồ EAM với AMO liều cao, mục tiêu này chưa đạt được. Do đó, rất cần thiết thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả các phác đồ điều trị theo kháng sinh đồ hoặc các phác đồ có Bismuth để giảm thiểu thất bại diệt trừ.

            Trong nghiên cứu của chúng tôi khi  tìm hiểu về mối liên quan giữa kết quả điều trị và sự cải thiện triệu chứng lâm sàng cho thấy hết triệu chứng lâm sàng ở nhóm test thở âm tính chiếm 86,4%, cao hơn 2,198 lần so với nhóm có test thở dương tính, với 95% CI (1,347- 3,587) Trong số BN còn triệu chứng lâm sàng sau điều trị thì 18 BN còn đau bụng (giảm từ 100 % còn 36%), 4 BN có nôn,buồn nôn (giảm từ 60% còn 8%), 1BN còn triệu chứng ợ hơi/ợ chua (giảm từ 24% còn 2%) và chỉ có 1 BN còn cảm giác đầy bụng khó tiêu (giảm từ 14% còn 2%).

            Diệt sạch H.pylori mang lại sự cải thiện đáng kể về các biểu hiện lâm sàng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với công bố của một số tác giả khác trên thế giới, trong nghiên cứu của Montes triệu chứng đau bụng được cải thiện 92% ở BN sạch vi khuẩn trong khi nhóm không sạch vi khuẩn chỉ 42,9% [14]. Bàn luận về hiệu quả điều trị trên lâm sàng, do không có một triệu chứng lâm sàng nào được xem là đặc hiệu trong VDD do H.pylori ở trẻ em cho nên việc đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng của VDD do H.pylori một cánh chính xác ở trẻ em là hết sức khó khăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 11/28 (39,3%) BN cải thiện về lâm sàng nhưng vẫn có test thở dương tính điều đó cho thấy không thể dựa vào lâm sàng đơn thuần để đánh giá kết quả điều trị mà việc làm test kiểm tra sau điều trị để khẳng định kết quả là rất cần thiết.

KẾT LUẬN

            Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả điều trị viêm dạ dày do H.Pylori trên 50 bệnh nhi theo phác đồ EAM (Esomeprazole- Amoxcillin- Metronidazol) với AMO liều cao chúng tôi đưa ra một số kết kết luận như sau:

- Tuổi trung bình là 7,46 ± 3,01; 68% là nhóm 5-10 tuổi. Tỉ lệ Nam/ Nữ  là 56%/ 44%.

- 100% trẻ có biểu hiện đau bụng, thời gian đau bụng thường kéo dài trên 3 tháng, 52% trẻ đau thượng vị và 72 % đau không liên quan đến bữa ăn

- Tổn thương trên nội soi thường gặp nhất là viêm dạng nốt: 82% và 90% có tổn thương đơn đọc vùng hang vị

- Hiệu quả diệt trừ  của phác đồ chỉ đạt 44%

- Cải thiện triệu chứng lâm sàng ở nhóm test thở (-) chiếm 86,4%, cao hơn 2,198 lần so với nhóm có test thở (+), với 95% CI (1,347- 3,587)           

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Kandulski A, Selgrad M, Malfertheiner P. (2008) "Helicobacter pylori infection: a cdinical overview". Dig Liver Dis, 40(8), 619–626.

2.      Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA. (2012) "Management of Helicobacter pylori infection – the Maastrict/Florence Consensus Report”. Gut, 61(5):646-664.

3.      Ghotaslou R, Leylabadlo HE (2015). “Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review”.World J Methodol, 5(3):164-174

4.      Nicola LJ, Sibylle K, Karen G (2016). “JointESPGHAN/NASPGHAN  Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and  Adolescents”. JPGN,64(6): 91–1003

5.      Robert W. and French Jr. (2003), "Helicobacter in the developing world",
Microbes and Infection. 5, pp. 705-713.

6.      Tăng Lê Ngọc Châu (2018) " Đặc diểm đề kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị trên trẻ viêm dạ dày do Helicobacter pylori tại  bệnh viện Nhi Đồng 2" Y Học TP. Hồ Chí Minh,4(23),tr .110-119.

7.      Nguyễn Thị Út (2016). “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, và kết quả của một số phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter Pylori kháng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương”. Luận án Tiến sĩ y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương Hà Nội.

8.      Lê Thị Minh Hồng (2015). “Khảo sát sự đề kháng kháng sinh nguyên phát của Helicobacter pylori ở bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận văn Bác Sĩ Chuyên khoa II, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

9.      Nguyễn Văn Ngoan (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi , mô bệnh học và kết quả điều trị viêm dạ dày mạn tính có nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

10.  Nguyễn Thị Việt Hà, Phan Thị Hiền, Trần Văn Quang và cộng sự. (2010), "Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori ở trẻ em", Tạp chí Nhi khoa. 3(3&4), tr. 204-210.

11.  Nijevitch A.A., Loguinovskaya V.V., Tyrtyshnaya L.V. et al. (2004), "Helicobacter pylori infection and reflux esophagitis in children with chronic asthma", J Clin Gastroenterol. 38(1), pp. 14-18.

12.  Nguyen Thi Viet Ha, Carina Bengtsson (2012). “Eradication of Helicobacter pylori in Children in Vietnam in Relation to Antibiotic Resistance”. Helicobacter, 17(4):319-325.

13.  Schwarzer A, Bontems P, Urruzuno P (2011). “New effective treatment regimen for children infected with a doubleresistant Helicobacter pylori strain”. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 52(4):424–428

Montes M., Villalon F.N., Eizaguirre F.J. et al. (2015), "Helicobacter
pylori Infection in Children. Antimicrobial Resistance and Treatment
Response", Helicobacter. 20(3), pp. 169-175. 

                                                                         Ths.Bs: Lê Thị Vân Anh
                                                                       Bệnh viện Nhi Thanh Hóa