I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, phương pháp can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học Solitaire được coi là điều trị chuẩn trong nhồi máu não tối cấp (thường dưới 6h từ khi khởi phát), do tắc động mạch lớn. Đây là một kỹ thuật khó, tiên tiến, khắc phục được phần lớn những hạn chế của phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cả về khả năng tái thông và thời gian điều trị được mở rộng, thông thường lên đến 6 giờ. Lợi ích của phương pháp đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu quốc tế công bố năm 2015 [1],[2],[3],[4],[5].

Tại Việt Nam, phương pháp này còn chưa phổ biến, mang tính thời sự cao, chủ yếu được triển khai tại các trung tâm lớn ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã ứng dụng kỹ thuật này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Ứng dụng kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn”.

II. MỤC TIÊU

- Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire ở bệnh nhân nhồi máu não tối cấp.

- Tìm mối liên quan giữa các thang điểm tiên lượng và kết cục phục hồi chức năng thần kinh tại sau 3 tháng can thiệp

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 

1. Đối tượng: 35 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não tối cấp trong 6 giờ đầu tính từ lúc khởi phát, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2019, điều trị tại khoa Thần kinh – Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.

2. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc 35 ca bệnh. Bệnh nhân đến cấp cứu được khám sàng lọc theo quy trình phân loại, điều trị đột quỵ não cấp. Ghi nhận thông tin nghiên cứu theo mẫu bệnh án có sự đồng thuận của bệnh nhân và/hoặc gia đình.

3. Xử lý số liệu: Các thông tin thu thập được xử lý bằng phần mềm STATA 16. Các test thống kê c bình phương, Fisher, phân tích đơn biến và đa biến được sử dụng.

1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơ bản của bệnh nhân

Bảng 1: Các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân
Đặc điểm	Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
Nam	18	51.43
Nữ	17	48.57
Tuổi trung bình	64.57± 10.20 tuổi
Điểm NIHSS trung bình/trung vị trước can thiệp	16,22 ± 5,38/16 điểm
Thời gian từ vào viện đến can thiệp trung bình	1,01 ± 0.76
Thời gian cửa sổ điều trị trung bình	4,05 ± 1,87
Vị trí tắc
Động mạch cảnh trong kèm M1	10	28.57
Động mạch não giữa đơn thuần	22	62.86
Động mạch thân nền	3	8.57
Nguyên nhân
Huyết khối từ tim	18	34.29
Bệnh mạch máu lớn	12	51.42
Nguyên nhân không xác định	5	14.29
Điểm tiên lượng	Trung bình	Trung vị
ASPECT	7.04  ± 1.42	7(6 -9)
HAT	1,23 ± 1,08	1
DRAGON	4,82 ± 1,42	5
ASTRAL	25,38 ± 5,23	25

Nhận xét: Tuổi trung bình là  64.57± 10.20tuổi,điểm NIHSS trung bình trước can thiệp là 13,22 ± 5,38điểm; thời gian từ khi đến viện đến khi can thiệp trung bình là 1,01 ± 0.76 giờ, thời gian cửa sổ điều trị can thiệp trung bình là 4,05 ± 1,87 giờ. Tắc động mạch não giữa đơn thuần chiếm 62.86%; Nguyên nhân bệnh mạch máu lớn chiếm 51.42%.

2. Mức độ tái thông sau can thiệp

Bảng 2: Mức độ tái thông sau can thiệp theo phân độ TICI sửa đổi (mTICI)
Tái thông theo phân độ TICI	Số trường hợp	Tỷ lệ (%)
mTICI = 0	3	8.57
mTICI = 1	4	11.43
mTICI = 2a	7	20.00	80
mTICI = 2b	6	17.14
mTICI = 3	15	42.86
Tổng số	35	100

Nhận xét: Tỷ lệ tái thông hoàn toàn chiếm 42.86%.

3. Kết quả hồi phục tại thời điểm ra viện và sau 3 tháng

          Nhận xét: Phục hồi tốt chiếm 34.29% tại thời điểm 3 tháng, tử vong chiếm 14.29%.

4. Biến chứng xuất huyết não có triệu chứng sau can thiệp 24 giờ

Bảng 4: Biến chứng xuất huyết não sau can thiệp 24 giờ
Xuất huyết não	Số trường hợp	Tỷ lệ(%)
Có triệu chứng	3	8.57
Không triệu chứng	8	22.85
Không xuất huyết não	24	68.58
Tổng số	35	100.0

           Nhận xét: Xuất huyết não có triệu chứng chiếm tỷ lệ 8.57%.

5. Các thang điểm iên quan đến tiên lượng độc lập

             Nhận xét: Yếu tố liên quan đến tiên lượng không tốt là: Điểm NIHSS ≥ 13, ASPECT < 8, DRAGON≥ 4 ASTRAL≥ 25 HAT≥ 3, có ý nghĩa thống kê với p < 0.05, khoảng tin cậy > 1 hoặc <1.

IV. BÀN LUẬN

Tuổi trung bình trong loạt bệnh nhân can thiệp của chúng tôi (64.57 tuổi), thấp hơn rõ rệt so với tuổi trung bình ở nhóm can thiệp của các thử nghiệm ESCAPE (71 tuổi) [2], EXTENDED IA(70 tuổi) [3], nhưng tương đương với thử nghiệm MR CLEAN (65.8 tuổi) [1], SWIFT – PRIME (66 tuổi)[4] và cao hơn Vũ Đăng Lưu (56.6 tuổi) [6].Điều này một phần cho thấy, tuổi mắc đột quỵ của người Việt Nam thấp hơn.

Về mức độ nặng của bệnh, điểm NIHSS trung bình trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi là 16 điểm. Mức điểm này có thấp hơn nhưng gần tương đồng với thử nghiệm MR CLEAN (17 điểm) [1], SWIFT – PRIME (17 điểm) [4] và ESCAPE (18 điểm) [2] nhưng cao hơn nghiên cứu EXTENDED IA (13 điểm) [3].

Về vị trí tắc mạch, tắc đơn thuần đoạn M1 của động mạch não giữa trong loạt ca bệnh của chúng tôi là 62.86%, trong khi đó ở các nghiên cứu MR CLEAN [1], ESCAPE [2], EXTENDED IA [3], SWIFT – PRIME [4] và REVASCAT [5] lần lượt là 66.1%, 68.1%, 51%, 77% và 64.7%. Đối với tắc đoạn tận động mạch cảnh trong có hoặc không kèm tắc đoạn M1, nghiên cứu của chúng tôi có 28.57%, khá tương đồng  so với các thử nghiệm ngẫu nhiên nêu trên (từ 16% đến 31%) [1],[2],[3],[4],[5]. Tất cả các thử nghiệm trên đều không thu nhận bệnh nhân tắc tuần hoàn sau. Còn trong loạt bệnh nhân của chúng tôi có 8.57% số trường hợp tắc động mạch thân nền. Trong nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu [6], có 2 trường hợp tắc động mạch thân nền, chiếm 6.7%.

Về nguyên nhân, trong 35 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 trường hợp (chiếm 34.29%) do huyết khối từ tim trên bệnh nhân rung nhĩ. Tần suất này cũng nằm trong dải tỷ lệso với thống kê của 5 thử nghiệm ngẫu nhiên. Theo đó, tỷ lệ bệnh nhân có rung nhĩ trong các nghiên cứu MR CLEAN [1], ESCAPE [2], EXTENDED IA [3], SWIFT – PRIME [4]và REVASCAT [5] lần lượt là 28.3%, 37%, 40%, 39% và 34%.

Về tái thông mạch máu, tỷ lệ tái thông từ trung bình đến tốt (m TICI từ 2a đến 3) của chúng tối đạt 80%, trong đó tái thông tốt đạt 60%(TICI 2b 17.14%, TICI 3 42.86%). Tỷ lệ tái thông tốt của chúng tôi thấp hơn so với các thử nghiệm ngẫu nhiên: MR CLEAN ( 75.4%) [1], ESCAPE (72.4%) [2], EXTENDED IA(86%) [3], SWIFT – PRIME (88%)[4] và Vũ Đăng Lưu 71.9% [6]. Theo chúng tôi, lí do chính dẫn tới sự khác biệt này, đó là kinh nghiệm can thiệp của chúng tôi còn chưa nhiều bằng các trung tâm lớn khác.

         Về biến chứng sau can thiệp, chúng tôi có 3 trường hợp xuất huyết não có triệu chứng, chiếm tỷ lệkhá cao (8.57%). Trong khi đó, xuất huyết não có triệu chứng ở nghiên cứu MR CLEAN là 7.7% [1], ESCAPE là 3.6% [2], và EXTENDED IA là 6% [3]. Nguyên nhân có thể là do yếu tố chủng tộc, bệnh mạn tính kèm theo. Mặt khác, yếu tố kinh nghiệm can thiệp cũng cần phải tính đến.

         Về mức độ phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm Rankin sửa đổi, tỷ lệ phục hồi tốt tại thời điểm 3 tháng chiếm 34.29%. Kết quả này tương tự nghiên cứu MR CLEAN (33%), nhưng thấp hơn các nghiên cứu REVASCAT (43,7%), EXTENDED IA (72%), SWIFT - PRIME (60%) và Vũ Đăng Lưu (58,2%). Sự khác biệt này có thể phần lớn là do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ở mỗi nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu này, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi tương tự thử nghiệm MR CLEAN.

V. KẾT LUẬN

Nghiên cứu loạt 35 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não tối cấp điều trị lấy huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ cơ học Solitaire cho thấy tỷ lệ có tái thông  cao, trong đó tái thông hoàn toàn đạt 42.86%. Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng chiếm 8.57%. Mức độ hồi phục chức năng thần kinh tốt(mRS 0 – 2)  tại thời điểm 3 tháng đạt 34.29%. Tử vong sau 3 tháng chiếm 14.29%. Các thang điểm tiên lượng đóng vai trò quan trọng. Yếu tố liên quan đến tiên lượng không tốt là: Điểm NIHSS ≥ 13, ASPECT < 8, DRAGON≥ 4 ASTRAL≥ 25 HAT ≥ 3. Cần tiếp tục nghiên cứu để có số liệu đầy đủ hơn trong những năm tiếp theo.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Olvert A. Berkhemer, Puck S.S. Fransen, Debbie Beumer, et al., for the MR CLEAN Investigators (2015):  A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; 372:11-20.

2. Mayank Goyal, Andrew M. Demchuk, Bijoy K. Menon, et al., for the ESCAPE Trial Investigators(2015): Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke N Engl J Med 2015; 372:1019-1030

3. Bruce C.V. Campbell, Peter J. Mitchell, Timothy J. Kleinig, et al.,for the EXTEND-IA Investigators Endovascular (2015): Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection N Engl J Med 2015; 372:1009-1018

4. Jeffrey L. Saver, Mayank Goyal, Alain Bonafe, et al.,for the SWIFT PRIME Investigators (2015): Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke N Engl J Med 2015; 372:2285-2295

5. Tudor G. Jovin, Angel Chamorro, Erik Cobo, et al.,for the REVASCAT Trial Investigators (2015): Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic N Engl J Med 2015; 372:2296-2306

6. Vũ Đăng Lưu, Nguyễn Quang Anh (2016): Kết quả của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Stent Solitaire trong điều trị nhồi máu não tối cấp. Tạp chí nghiên cứu Y học. 94(2), 35 – 3

Ts. Phạm Phước Sung, BsCKII. Hoàng Hữu Trường, 
BsCKII. Nguyễn Hoành Sâm và CS Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa